Un informe del Paragon Health Institute advierte que los contribuyentes podrían enfrentar hasta 25 mil millones de dólares en pagos impropios bajo la Ley de Cuidado Asequible (ACA) en 2026. Se estima que el 27% de las inscripciones en los intercambios son incorrectas, atribuibles a fraudes organizados y debilidades en los controles de inscripción. El informe destaca incentivos financieros que fomentan la tergiversación de ingresos, con un 29% de los inscritos eligiendo planes sin prima. A pesar de esfuerzos para mejorar la supervisión, muchos problemas persisten, lo que sugiere que una parte significativa del crecimiento en las inscripciones puede no reflejar aumentos legítimos en personas aseguradas.
Un reciente informe del Paragon Health Institute advierte que los contribuyentes podrían enfrentar hasta $25 mil millones en pagos indebidos bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) para el año 2026. Este análisis, publicado el 3 de junio, estima que aproximadamente 6.2 millones de inscripciones, lo que representa el 27% de todas las inscripciones en intercambios durante el último período de inscripción abierta, fueron incorrectas.
El informe señala que estos problemas son atribuibles a fraudes organizados y a debilidades sistémicas en los controles de inscripción, según un resumen difundido por Epoch Times. Brian Blase, presidente de Paragon, indicó que esta cifra podría ser solo una estimación conservadora, ya que si el fraude no se controla, los pagos indebidos podrían superar los $25 mil millones.
Blase también destacó que este informe se basa en investigaciones anteriores que documentan lo que denomina “inscripciones fantasma” en los intercambios de Obamacare. El administrador de los Centros para Medicare y Medicaid, Dr. Mehmet Oz, había estimado previamente que más de 4 millones de personas estaban inscritas fraudulentamente en coberturas subsidiadas. En declaraciones a Newsmax, Oz afirmó: «Creemos que hay más de 4 millones de personas supuestamente inscritas en planes subsidiados de Obamacare que no existen realmente».
El informe también identifica un factor clave detrás de estas inscripciones inadecuadas: los incentivos financieros presentes en el sistema de subsidios de Obamacare. Los subsidios para primas que cubren el 100% de los costos para inscritos con bajos ingresos, junto con comisiones promedio para corredores de $20 por cada inscrito al mes, crean motivaciones fuertes para declarar ingresos erróneamente. Según la investigación, el 29% de los inscritos eligieron planes con prima cero durante el período abierto del 2026.
A pesar del alarmante contenido del informe, la Asociación Americana de Hospitales (AHA) criticó la metodología utilizada por Paragon, afirmando en agosto del 2025 que «el Censo utiliza diferentes definiciones de ingresos y tamaño del hogar que el Mercado, por lo cual no hay posibilidad de coincidencia en los datos». La AHA también señaló que mientras el Censo se basa en ingresos reportados, el Mercado pregunta por ingresos proyectados.
A medida que las inscripciones indebidas persisten año tras año debido a la re-inscripción automática—casi el 40%% de los inscritos en 2026 fueron re-inscritos automáticamente—el informe sugiere que una vez que una inscripción fraudulenta es introducida al sistema puede continuar indefinidamente sin participación activa del consumidor. Aunque tanto el Congreso como la administración Trump han tomado medidas para fortalecer la supervisión, muchas reformas aún no están vigentes.
El informe también argumenta que algunos corredores poco éticos han contribuido a las inscripciones indebidas al dirigir a los consumidores hacia planes que maximizan comisiones mientras ofrecen poco valor real. Blase subrayó: «Algunos corredores y agentes siguen dirigiendo a inscritos con bajos ingresos hacia planes con prima cero». Aunque los planes bronce pueden no tener prima para aquellos inscritos al nivel federal de pobreza, los costos fuera del bolsillo pueden alcanzar casi $7,500 anuales frente a solo $415 para un plan plateado.
Paragon define las “inscripciones fantasma” como aquellas ficticias o donde los inscritos no son conscientes de su cobertura o están inscritos en otros planes. En 2024, se reportó que el 35%% de las inscripciones en Obamacare no presentaron reclamaciones médicas. Además, aproximadamente la mitad de todos los inscritos en 2026 indicaron raza o etnicidad desconocida—aumentando desde 2024—lo cual sugiere un contacto mínimo entre agentes y esos individuos.
Tanto la AHA como AHIP han cuestionado las conclusiones del estudio realizado por Paragon. La AHA considera defectuosa la metodología debido a las diferencias entre datos censales y del mercado. Por su parte, AHIP ha señalado que un año sin reclamaciones no implica necesariamente fraude.
No obstante, la Oficina del Gobierno Accountability había descubierto previamente $94 millones en subsidios fraudulentos pagados por individuos fallecidos. Además, el presidente del Comité Judicial de la Cámara Baja, Rep. Jim Jordan (R-OH), ha iniciado una investigación sobre importantes corredores de Obamacare ante alegaciones de fraude y aumentos desmesurados en primas.
Aunque Paragon reconoce esfuerzos continuos por parte del Congreso y la administración para reforzar la verificación, muchas reformas aún no están implementadas. Esta situación refleja críticas duraderas hacia sistemas sanitarios administrados por el gobierno. Como escribió anteriormente el exgobernador de Luisiana Bobby Jindal: «un sistema gubernamental controlado por precios alimenta fraudes a todos niveles porque simplemente establece tarifas para proveedores y paga reclamaciones».
Dada la magnitud total estimada para subsidios—que alcanzará $88 mil millones en 2026 según la Oficina Presupuestaria del Congreso—el potencial para abusos sigue siendo elevado.
| Cifra | Descripción |
|---|---|
| $25 billion | Estimación de pagos impropios para 2026. |
| 6.2 million | Inscripciones impropias estimadas (27% del total). |
| 4 million | Estimación de inscripciones fraudulentas en cobertura subsidiada. |
| 29% | Porcentaje de inscritos que eligieron planes con prima $0. |